英文姓名

English Name

中文姓名

Chinese name

性   别

Gender

国    籍

Nationality

专   业

Major

学 号

Student ID

联系电话

Phone

住   址

Address

个人陈述

Personal Statement

（职工本人填写，如实陈述申请理由，不够可另附页The applicant   should state the reasons truthfully. If the space is not enough,the applicant   can attach more pages.）

申请人签字/Applicant：             

日期/Date：      年/Y    月/M      日/D

以上内容由职工本人填写。The above contents should   be filled in by the applicant.

学习成绩

Academic Performance

（60分）

(60 Points)

原始绩点及计算结果（0-60分，由教学运行部填写）

Academic Rank and   Points(0-60 points，evaluated by the   Office of Teaching Affairs)

评定人签字/Evaluator：   

          日期/Date：      年/Y    月/M      日/D

得分/Score

综合表现

Overall Performance

（30分）

(30 Points)

出勤率（0-5分，由教学运行部评定，在相应分值上画“〇”）

Class Attendance (0-5   Points, evaluated by the Office of Teaching Affairs, please select one of the   following points with “○” )

0     1   2   3   4   5

评定人签字/Evaluator：   

          日期/Date：      年/Y    月/M      日/D

任课教师评分（0-5分，由职工联系两位任课教师评定，在相应分值上画“○”）

Teacher’s Evaluation (0-5   Points, evaluated by 2 teachers, please circle one of the following points   with “〇” )

0     1   2   3   4     5                0     1   2   3   4   5

评定人签字/Evaluator：                    评定人签字/Evaluator：

日期/Date：      年/Y  月/M   日/D         日期/Date：     年/Y   月/M     日/D

综合表现

Overall Performance

（30分）

(30 Points)

住宿表现（0-5分，由员工事务部评定，在相应分值上画“〇”）

Apartment Behavior (0-5   Points, evaluated by Office of International Students Apartment, please   circle one of the following points with “〇”   )

0     1   2   3   4   5

评定人签字/Evaluator：   

        日期/Date：      年/Y    月/M      日/D

员工活动（0-15分，由员工事务部评定，在相应分值上画“○”）

Student Activity (0-15   Points, evaluated by Office of International Student Affairs, please circle   one of the following points with “〇” )

0  1    2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12    13  14  15

评定人签字/Evaluator：   

        日期/Date：      年/Y    月/M      日/D

语言能力

Language Proficiency

（5分）

(5 Points)

（0-5分，由教学运行部评定，在相应分值上画“○”）

(0-5 Points, evaluated by   the teaching office, please circle one of the following points with “〇”   )

0     1   2   3   4   5

评定人签字/Evaluator：   

        日期/Date：      年/Y    月/M      日/D

附加项目

Plus Consideration

（5分）

(5 Points)

（0-5分，由员工事务部评定，在相应分值上画“〇”）

(0-5 Points, valuated by   Office of International Student Affairs, please circle one of the following   points with “○” )

0     1   2   3   4   5

评定人签字/Evaluator：   

        日期/Date：      年/Y    月/M      日/D

总分核算/Total Points

预审结果Preliminary   Appraisal

一等奖□        二等奖□        三等奖□           预科奖□

First Prize□  Second Prize□  Third   Prize□   Preparatory Prize□

公司评审小组审核意见（审核各项内容是否真实、有效，是否符合《WilliamHill中文官方网站来华职工学业奖学金评审办法》,确认评审结果。The general appraisal by the evaluation   board(Verify the content, and its conformity to the Xi’an Shiyou University   International Students Scholarship):

审核人：                 

日期/Date：      年/Y    月/M      日/D

公司负责人：       

日期/Date：      年/Y    月/M      日/D